Le metastasi cerebrali da melanoma rappresentano una complicanza frequente soprattutto in pazienti con malattia locale ad uno stadio avanzato o patologia metastatica, con importanti ripercussioni in termini di morbilità e mortalità.
Le metastasi cerebrali da melanoma rappresentano circa il 10% delle lesioni secondarie riscontrate a livello del sistema nervoso centrale (SNC).
Nell’80% dei casi interessano il compartimento sopratentoriale, nel 15% dei casi si localizzano a livello sottotentoriale o leptomeningeo e, infine, nel 5% dei casi coinvolgono il tronco encefalico.
Cefalea, deficit neurologici e/o crisi epilettiche sono manifestazioni cliniche comuni. Le metastasi cerebrali da melanoma, inoltre, presentano una elevata tendenza all’emorragia intralesionale spontanea.
Trattamento delle metastasi cerebrali da melanoma
Il trattamento delle metastasi cerebrali da melanoma si avvale di un approccio multidisciplinare e integrato, con il coinvolgimento di diverse figure professionali nel processo di cura (oncologo, neurochirurgo, radioterapista). Attualmente, la prognosi è migliorata in modo sostanziale, con un prolungamento della sopravvivenza globale, grazie ai progressi raggiunti nelle indagini neuroradiologiche, nelle opzioni terapeutiche loco-regionali a livello del SNC (tecniche neurochirurgiche, radioterapia conformazionale e trattamento radiochirurgico stereotassico) e nelle nuove terapie sistemiche (immunoterapia, target therapy).
Importanti fattori da prendere in considerazione nella pianificazione dell’approccio terapeutico più idoneo in pazienti affetti da metastasi cerebrali da melanoma sono:
- Caratteristiche cliniche delle metastasi cerebrali (numero, dimensioni, sede, entità dei sintomi neurologici);
- Estensione della malattia a livello sistemico extra-cerebrale;
- Performance status e comorbilità del paziente;
- Status mutazionale del gene BRAF;
- Precedente esecuzione di trattamenti efficaci a livello del SNC (ad esempio, immunoterapia, BRAF/MEK inibitori, radiochirurgia stereotassica).
Resenzione Chirurgica
Gli avanzamenti nelle tecniche neurochirurgiche hanno contributo ad un sostanziale miglioramento dei risultati chirurgici ottenuti nel trattamento locale delle metastasi cerebrali da melanoma.
La resezione neurochirurgica trova indicazione in pazienti con performance status molto buono (Karnofsky Performance Status [KPS] = 90-100%), comorbilità minime e presenza di singola metastasi di grandi dimensioni (diametro >3 cm) con localizzazione superficiale e in aree non eloquenti del cervello. In caso di localizzazione della lesione sostitutiva in aree rilevanti in termini di outcome funzionale (ovvero aree corticali e fasci della sostanzia bianca cerebrale altamente coinvolti nelle funzioni motorie, visive o del linguaggio), il planning chirurgico deve prevedere l’utilizzo di studi avanzati di RM funzionale, sistemi di neuronavigazione intraoperatoria, monitoraggio neurofisiologico e stimolazione corticale durante interventi condotti in “awake surgery”.
Nei casi con diagnosi incerta, la conferma istologica mediante biopsia può rendersi necessaria prima di procedere ad un trattamento empirico.
L’intervento chirurgico può inoltre essere condotto con una finalità sintomatica nei casi in cui sia necessario ottenere un tempestivo controllo dei sintomi dovuto ad un esteso edema perilesionale.
Uno studio post-operatorio precoce mediante RM encefalo senza e con gadolinio permette di valutare l’estensione della resezione e l’entità di un eventuale residuo lesionale.
Per i pazienti con una resezione incompleta, è indicata l’esecuzione di un trattamento radiante a livello del residuo e dei margini della cavità chirurgica. Per quanto riguarda, invece, i pazienti sottoposti ad un’asportazione chirurgica radicale della metastasi cerebrale, il rischio di recidiva locale può essere ridotto attraverso l’esecuzione di un trattamento radiante (radioterapia [RT] convenzionale o radiochirurgia stereotassica [RS]) a livello della cavità post-operatoria, valutando i benefici dell’ottenere un durevole controllo locale di malattia con i rischi di radionecrosi. Tale decisione deve essere individualizzata per ogni singolo caso e deve tenere in considerazione anche la possibilità di candidare il paziente ad una terapia sistemica post-operatoria efficace anche a livello del SNC, lasciando l’opzione del trattamento radiante come terapia di salvataggio in caso di recidiva di malattia.
Radiochirurgia Stereotassica
La radiochirurgia stereotassica (RS) rappresenta una forma di radioterapia che permette di trattare le metastasi cerebrali con diametro <3 cm situate in profondità o in vicinanza di aree eloquenti. La RS consente di erogare un’elevata dose di radiazioni in maniera altamente conformata a livello del bersaglio del trattamento, risparmiando il parenchima cerebrale sano circostante.
La RS può essere eseguita in una singola sessione o con un regime ipofrazionato (2-5 sedute) in caso di lesioni di dimensioni maggiori o in prossimità di strutture critiche (tronco encefalico, vie ottiche).
La selezione del paziente gioca un ruolo cruciale nel successo terapeutico ottenuto con la RS. In generale, i pazienti con malattia oligometastatica e con lesioni a livello del SNC di numero e dimensioni contenute (rispettivamente, <5 metastasi e diametro <3 cm) possono essere candidati al trattamento radiochirurgico, ottenendo un buon controllo locale (>85%) con la scomparsa o la riduzione in dimensioni delle lesioni trattate.
La RS può essere eseguita come trattamento esclusivo o come sovradosaggio aggiuntivo dopo RT panencefalica, considerando la minima invasività, gli alti tassi di controllo locale e la minore entità di effetti collaterali. In pazienti con metastasi cerebrali multiple o leptomeningee per le quali non sia indicato un trattamento radiochirurgico stereotassico o la resezione neurochirurgica, la RT panencefalica a dosi convenzionali (30 Gy in 10 frazioni o 20 Gy in 5 frazioni) viene utilizzata come opzione terapeutica palliativa, in quanto non in grado di modificare la sopravvivenza globale.
La RT panencefalica si associa inoltre ad un rischio di declino neurocognitivo, con conseguente impatto negativo sulla qualità di vita. Tale aspetto è da tenere particolarmente in considerazione in relazione all’aumento dell’aspettativa di vita dei pazienti con metastasi cerebrali da melanoma grazie all’introduzione delle nuove terapie sistemiche. In tal senso, il ricorso alla RT panencefalica con risparmio dell’ippocampo può ridurre il deterioramento cognitivo, garantendo la preservazione funzionale neurologica e una migliore qualità di vita.
